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关于对AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市五届人大三次会议代表建议第49号的答复函
贵人社复〔2019〕2号

2019-01-14 17:24     来源:AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市人社局
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宁雪群代表:

根据《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市人民政府办公室关于重新做好市五届人大三次会议建议答复工作的通知》要求,对您在市五届人大三次会议上提出的“关于对城乡居民基本医疗保险工作的建议”,经研究,结合AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网人社部门目前工作推进情况,现答复如下:

一、城乡居民基本医保政策执行情况

AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网2016年底启动整合城乡居民基本医疗保险制度(以下简称整合),2017年7月1日起正式实施广西统一的城乡居民基本医保政策。从2018年起,城乡居民基本医保政策和经办流程经过自治区、AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网、各县(市、区)人社部门的修改完善,保障更有效、衔接更顺畅。从整合推进情况看,制度运转平稳有序,政策贯彻落实良好,信息系统运行通畅,城镇、农村居民看病就医享受“零差别”待遇,城乡居民医保制度实现真正意义上的整合。从政策执行情况看,按照“筹资标准统一、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”等原则,医保基金支付范围较前扩大、医保待遇较前整体提高、医保经办服务更便捷。主要体现在以下方面:

(一)普通参保人:1.基本医保药品目录、诊疗服务项目较前扩大;2.门诊特殊慢性病(以下简称门慢)病种数增加,年度支付限额、报销比例提高,实现门慢就诊直接结算;3.将7种特殊药品、18种国家谈判药品和17种抗癌药纳入医保支付范围;4.二级以上定点医疗机构住院报销比例较整合前提高5%;5.家庭病床、住院留观等医保待遇有所提高;6.住院发生的生育医疗待遇相比以前实行的定额报销额度有大幅度提高;7.年度内医保最高支付限额按上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍定,农村居民2017年医保年度内最高支付限额提高到15.85万元,2018年度是18.3万元(原新农合是13万元);8.农村居民可持社会保障卡或身份证享受出院即时结算服务;9.城镇居民大病保险起付线从11000万元降至7000元(与农村居民标准一样),享受大病保险人数增加;10.AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网城镇新生儿2017年起也能享受医保待遇;11.城乡居民住院就诊更便利,在统筹区外定点医疗机构住院才需要办理转诊转院手续,统筹区内不需要。12.农村居民也能享受在手机、网上、银行参保缴费的便利;13.逐步实现住院、门慢跨省异地就医结算;14.从2019年起整体提高参保人大病保险待遇。

(二)建档立卡贫困人口:建档立卡贫困人口参保人在享受普通参保人医保待遇的基础上,还享受医保扶贫倾斜政策:1.城乡居民基本医保个人缴费的部分由财政补助80%、个人缴费20%,2019年起由财政补助到100%;2.在统筹区内定点医疗机构住院、门慢的治疗取消医保基金起付线;3.在定点医疗机构住院医保报销比例提高5%,门慢的医保报销比例10%;4.在统筹区内定点医疗机构就医使用国家基药(属甲、乙类药),按报销比例高的甲类药报销比例给予报销;5.大病保险起付线降低50%(即3500元),报销比例提高10%;6.从2018年12月1日起,经基本医保、大病保险报销后剩余的合规费用给予30%的二次报销。

二、正在推进的工作措施

您在建议中所说的“医保新旧政策衔接不够顺畅,部分条款有待修改完善”、“加大医保政策宣传力度”、“全面推行微信等网络支付业务和APP缴费”、“杜绝重复参保”、“制定全市医疗控制方案”等建议,2018年我局已相应整改到位。您在建议中提到的其他细节,例如“个别医保经办执行新政策还不到位,便民程度有待提高”、“对定点医疗机构的监管有待加强”等,AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网人社、卫计部门正在落实整改。上述工作的整改措施如下:

(一)修改完善医保政策细则

2017年,我局妥善处理整合前原新农合的特殊保障政策,做好新旧政策的过渡与衔接。一是对原新农合家庭账户问题,平均分配到每个参保家庭成员的个人账户,按医保政策规定使用个人账户。二是针对原新农合“母婴捆绑”政策和AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网城镇新生儿原来无法参保的情况,2017年8月出台AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网新生儿医保政策,有效解决AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网新生儿参保的历史矛盾。2018年5月,我局印发《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(贵人社规〔2018〕2号),提高AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网城乡居民门慢待遇(将肾透析年度支付限额由3万提高到4万,肾透析等5种医疗费用较高的门慢病种的报销比例),规范门慢经办流程(门慢服务医疗点由1家增加到3家,门慢审批年限由1年一审调整为1-3年一审),提高经办服务质量(办理门慢卡,推进门慢医院即时结算服务)。2018年6月,自治区人社厅印发《关于进一步做好广西城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(桂人社规〔2018〕2号)文件,对城乡居民(含新生儿)参保缴费、职工医保转参居民医保、门慢管理、跨统筹地区就医备案、医保起付线、医保计算公式等政策细则进行了调整和完善。根据国家医疗保险局的决策部署,AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网将7种特殊药品、18种国家谈判药和17种抗癌药纳入医保支付范围,进一步提高重特大疾病参保患者的医保待遇水平。

(二)建立完善分级诊疗制度

作为分级诊疗工作牵头单位,市卫计部门积极推进分级诊疗及医联体建设工作。一是坚持政府主导,强化责任落实。根据市人民政府印发《推进分级诊疗制度建设实施意见》(贵政办发〔2016〕16号),坚持政府主导,落实职责任务。2018年1月,市卫计委印发《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市分级诊疗双向转诊规范(试行)》,建立医疗机构分级诊疗双向转诊长效机制。二是规范区域卫生规划,完善医疗资源配置。根据市政府印发的《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)、《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市医疗机构设置规划(2016-2020年》,强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。三是积极争取卫生项目建设,提升基层卫生服务能力。启动实施AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市基层医疗卫生机构能力建设行动计划。2017年,总投资2.16亿元,下达项目86个,重点建设包括乡镇卫生院、县级综合医院等在内的项目。其中中央项目11个,开工率100%;自治区项目75个,开工率97.33%。全市各县(市)拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院,县医院综合能力符合国家基本标准要求。四是加强卫生人才培训,推进医疗联合体建设。出台《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市医疗联合体建设实施方案》,积极推进医联体建设。全市二、三级医疗机构全部参与医联体建设,已建成“三二医联体”3个、县域医共体(县乡医疗服务一体化)5个,一大批优秀专家扎根基层服务群众、参与管理、“传帮带”基层骨干,一大批基层医务人员到三级医院进修培训。

作为分级诊疗的配合单位,我局认真实施与分级诊疗相适应的医保政策。通过实行不同级别医疗机构的医保差别化支付政策,拉开报销比例,从医保报销比例政策上引导参保群众优先选择基层医疗机构逐级转诊就医。另外,继续加强和优化转诊转院管理,对不需转上一级医疗机构的疾病,尽量在基层医疗机构诊疗;需转统筹区外就医的,要按规定办理转院手续,否则不得直接结算并相应降低医保报销比例。根据自治区人社厅2018年6月印发的《关于进一步做好广西城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(桂人社规〔2018〕2号)的规定,进一步助推医改工作:对参保年度内参保人因病在三级、二级、一级及以下定点医疗机构第一次住院的,基金起付标准调整为600元、300元、100元(原600元、400元、200元);住院转院按第二次住院计算,对符合规定的转院可连续计算起付线,上转补差、下转起付线为零。

(三)加强定点医疗机构协议管理

2018年起,AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网人社部门通过城乡居民医保付费政策和医保医疗服务协议,对AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网医保定点医疗机构协议管理:结合实际,以医保基金年度收支预算为基础,对各定点医疗机构每年下达计划住院人数、人均医疗费用、总额控制费用指导性指标,签订年度协议。实行以总额预算控制方式为主,以按人头付费、单病种付费、床日付费等为辅的复合付费结算方式。平时加强监管,年终对医疗费用支出、服务质量等进行考核清算,建立合理适度的“超支分担”的约束机制,超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担,确保医疗保险基金收支平衡,控制医疗费用过快增长。2018年,为进一步推进医疗服务定价方式改革,逐步减少按项目收费的数量,引导公立医院加强管理、规范医疗行为,控制医疗费用不合理上涨,减轻患者负担,市物价、卫计、人社部门联合印发《关于进一步推进按病种收付费工作的通知》(贵价费〔2017〕46号),启动按病种收付费工作。市人社部门出台了127个病种按病种收付费的实施细则,2018年7月完成市本级(含三区)信息系统改造,实施职工基本医保、城乡居民基本医保按病种付费工作。截至2018年年底,市本级(含三区)有五家定点医疗机构(市人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、市第二人民医院和覃塘区人民医院)实施了按病种收付费,共计174例、23个病种。另外,市中西医结合骨科医院、港北区人民医院、中国人民解放军303医院191临床部正推进医保系统按病种结算接口、数据传送接收的设置,准备实施按病种收费结算。

(四)加强对乡村医生的管理

AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网基层医疗机构近年来都已实行乡村卫生服务一体化管理,原新农合系统开发有村卫生室各项业务功能模块,村卫生室可通过外网对接进行结算。整合后,原新农合系统停用,主要依托原新农合系统实现的原乡村卫生服务一体化模式被打破、新的乡村一体化管理尚未建立,导致乡村一体化管理弱化。整合后,各村卫生室基本都未落实重新采购业务系统、安装专线宽带、支付网络费用,因此无法连接新的城乡居民医疗保险系统,难以开展村卫生室门诊报销业务。目前自治区、AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网均未制定一体化村卫生室纳入城乡居民基本医疗保险开展业务的具体管理规章制度,加上AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网大部分乡镇卫生院也不愿意管理村卫生室,导致AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网村卫生室无法纳入医保协议管理。

为加强AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网对乡村医生的从业管理,依法保障乡村医生合法权利,保障农村居民活动基本医疗服务,根据《广西壮族自治区人民政府令》(第121号)文件精神,市卫计委制定了《AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市乡村医生从业管理工作实施方案》。按照乡村卫生服务一体化管理的要求,对村卫生室人、财、物由卫生院或社区卫生服务中心统一管理,由卫计部门协调各卫生院和社区卫生服务中心,为各村卫生室统一安排医保网络对接并进行系统操作培训,及时全面开展门诊报销业务。同时,市人社部门依据医保政策规定,加强对村卫生室的监管和管理,社保经办机构通过与乡镇卫生院签订服务协议,再由乡镇卫生院与一体化管理的村卫生室另外签订相关协议,把村卫生室医疗服务行为列入绩效考核范畴,进行量化管理,确保城乡居民基本医疗保险参保病人在各村卫生室得到合理诊疗。加快推进城乡居民基本医疗保险制卡发卡工作,确保村卫生室开通定点报销工作后,群众能刷卡报销门诊费用,方便参保群众就医看病。

(五)加强扩面征缴工作

市人社部门建立城乡居民基本医保参保缴费周调度制度,组织开展政策宣传和扩面征缴,推出手机APP、微信缴费等新的参保缴费方式,城乡居民参保缴费更便捷。各乡镇人民政府(街道办事处)认真落实责任制,实行干部包村、包屯,全民动员,扎实推进城乡居民医保筹资工作。2018年全市城乡居民基本医疗保险参保缴费人数4768207人,参保率99.41%(其中,建档立卡贫困人口参保人数392304人,参保率100%)。AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网2019年城乡居民基本医保参保缴费工作已从2018年9月起启动,确保城乡居民(特别是贫困人口)应保尽保。

(六)加强城乡居民基本医保经办信息化建设

一是进一步完善医保信息系统。整合后,AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网本级和三区医保信息系统运行稳定,信息网络已全部延伸到乡镇经办点,基本实现业务经办过程信息化。桂平市、平南县已实现城乡居民医保信息缺口接通工作,完成信息系统整合。二是开通城乡居民门慢直接结算服务,方便城乡居民看病就医,解决城乡居民门慢就医结算垫资负担重、报销周期长、往返奔波烦等难题。三是开通“AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网社保通APP”、“AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网社保微信公众号”、“工银e缴费”等多项便民服务,推出“AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市社会保险事业局网上服务平台”,打通“服务惠民”最后一公里,经办服务更高效、更快捷。四是实现跨省异地就医直接结算。AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网是全区首批接入跨省异地就医直接结算平台和率先实现跨省异地就医直接结算实例的设区市。目前共有12家定点医疗机构接入跨省异地就医直接结算平台,与全国12623家定点医疗机构实现联网。AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网在自治区内实现互联互通的定点医疗机构有153家、定点零售药店203家,跨省定点医疗机构128家。2018年全市跨省异地就医直接结算1019人次,跨省异地就医医保报销支付医疗费用1422.4万元,有效解决了异地就医人员结算垫资负担重、报销周期长、往返奔波烦等难题。

下一步,我们将继续贯彻落实国家、自治区、AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网有关城乡居民基本医疗保险工作要求,进一步加强医疗机构监管,助推医联体建设,努力提升医保经办服务能力和管理水平。

感谢您对城乡居民医保工作的关心和支持!

 

 

AG8亚游集团,亚洲最佳游戏平台,AG8亚游集团官网市人力资源和社会保障局

2019年1月9日

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